# Otimização do Procedimento de TAVR: o Framework TAVR CODE
### *State-of-the-Art Review / Revisão de Estado da Arte* — JACC: Cardiovascular Interventions, 2026
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**Título original:** *Procedural Strategies for Optimal Transcatheter Aortic Valve Replacement — An International Position Statement*
**Autores:** Maznyczka et al.
**Publicação:** JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(13):1713–1734
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## Por que este artigo importa
Com a expansão do TAVR para pacientes mais jovens e com maior expectativa de vida, o foco deixou de ser apenas "implantar a válvula com segurança" e passou a ser **otimizar o resultado do procedimento índice**: melhor desempenho hemodinâmico, maior durabilidade da prótese, preservação do acesso coronário e menor taxa de marca-passo definitivo — tudo pensando no manejo ao longo da vida do paciente (incluindo um eventual TAVR-in-TAVR no futuro).
Para padronizar essa avaliação, os autores propõem o framework **TAVR CODE**, um acrônimo para os 4 parâmetros fluoroscópicos-chave que devem ser avaliados durante o implante:
- **C**oaxialidade (Coaxiality)
- **O**rientação / alinhamento comissural (Orientation)
- **D**epth — profundidade de implante
- **E**xpansão (Expansion)
O documento é resultado de um método Delphi modificado, com 27 especialistas de 27 centros em 13 países, reunidos em fevereiro de 2026.
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## Figura central do artigo
*Ilustração central: o framework TAVR CODE (Coaxialidade, Orientação, Profundidade e Expansão) e as estratégias práticas de otimização do procedimento — preparo da lesão, posicionamento preciso, imagem para avaliar expansão e pós-dilatação quando necessária.*
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## Os 4 pilares do TAVR CODE
### 1. Coaxialidade
Implante não coaxial associa-se a mais marca-passo, regurgitação paravalvar ≥moderada e maior falência estrutural da prótese a 1 ano. A coaxialidade pode ser otimizada por manipulação do fio-guia rígido no ventrículo esquerdo e, no caso das válvulas balão-expansíveis, pela flexão ativa do sistema de liberação antes do implante.
### 2. Orientação (alinhamento comissural)
O alinhamento das comissuras da prótese com as comissuras nativas preserva o acesso coronário futuro e viabiliza técnicas de modificação de folheto em um eventual redo-TAVR. É especialmente recomendado em pacientes jovens e com doença arterial coronariana conhecida. A confiabilidade da técnica varia conforme a plataforma valvar.
### 3. Profundidade de implante (Depth)
A técnica de "cusp-isolation" (isolamento de cúspide) permite avaliar a profundidade em relação à cúspide não coronariana e à cúspide coronariana esquerda separadamente, reduzindo a necessidade de reposicionamento e as taxas de marca-passo em válvulas autoexpansíveis.
### 4. Expansão
Sub-expansão da prótese está ligada a regurgitação paravalvar, mismatch prótese-paciente, "pinwheeling" de folhetos e espessamento subclínico de folhetos (HALT) — mecanismos que podem comprometer a durabilidade valvar a longo prazo. A avaliação fluoroscópica em duas projeções ortogonais (RAO e LAO) é recomendada rotineiramente ao final do procedimento.
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## Pré e pós-dilatação: quando considerar
- **Predilatação** é altamente recomendada em válvulas autoexpansíveis e em todos os casos de anatomia bicúspide; é opcional nas balão-expansíveis, exceto na presença de calcificação importante, gradiente muito elevado, anatomia bicúspide ou aorta tortuosa/horizontal.
- **Pós-dilatação** deve ser considerada diante de sub-expansão evidente (mesmo com hemodinâmica satisfatória), regurgitação paravalvar significativa ou gradiente residual — e é recomendada por rotina no valve-in-valve, desde que o risco de obstrução coronária ou embolização seja baixo.
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## O que vem por aí
O artigo destaca ensaios randomizados em andamento que vão testar prospectivamente esses conceitos, incluindo:
- **OptEx-TAVI** — pré e pós-dilatação sistemáticas vs. estratégia padrão
- **ACE DOUBLE** — técnica de "double-tap" com mesmo volume em válvulas balão-expansíveis
- **ALIGN-EFX** — otimização do alinhamento comissural com Evolut FX+
Os autores também apontam o papel crescente do IVUS intraprocedural, de novos desenhos de prótese que favorecem expansão simétrica, e de sistemas robóticos com inteligência artificial para melhorar a consistência técnica do implante.
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## Mensagem para a prática clínica
A evidência que sustenta essas estratégias ainda é predominantemente mecanística e retrospectiva — este é um documento de opinião de especialistas, não uma diretriz baseada em ensaios clínicos definitivos. Ainda assim, o framework TAVR CODE oferece uma linguagem comum e prática para avaliar a qualidade do implante em tempo real na sala de hemodinâmica, à espera de confirmação pelos estudos randomizados em curso.
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*Resumo elaborado para fins educacionais a partir do artigo original. Consulte a publicação completa em JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(13):1713–1734 para detalhes metodológicos, tabelas de evidência e declarações de conflito de interesse dos autores.*
